紹介
大腸がんの患者数はいまやがん患者の中でトップ。女性では、がんの中で大腸がんによる死亡数がもっとも多くなっています。2019年1月、全国の医師が目安にしている「大腸癌治療ガイドライン」が改訂されました。大腸がんの治療は日進月歩。新たに免疫チェックポイント阻害剤が使用できるようになるなど、治療方法が大きく変わってきています。本書は「大腸癌治療ガイドライン2019年版」に準拠した、まさに最新の標準治療にもとづいて、治療方法をわかりやすく解説したものです。監修の高橋慶一先生（都立駒込病院外科部長）によるセカンドオピニオンの実例や、消化器内科医、病理医、緩和ケア医の意見も紹介。一般に情報が少ない神経内分泌腫瘍（NET、カルチノイド）についての解説も。治療方法に迷っている患者さんは必見です。
目次
はじめに
第１章 セカンドオピニオン
なぜセカンドオピニオンが必要なのか？
病は突然やってくる
セカンドオピニオンが求められる理由
セカンドオピニオンを受けるには
セカンドオピニオンの手順
コラム：診療ガイドラインと標準治療
第２章 大腸がんの基本
まず大腸の仕組みを知っておこう
大腸の機能と役割
がん患者数1位「大腸がん」の特徴
胃がんよりも患者数が多い大腸がん
大腸がんは早期発見で治癒可能
どこに発生するかで症状が違う
大腸がんはどのようにしてできるか
コラム：『がん＝癌ではない？』
大腸がんの見た目の分類
広がり方には「浸潤」と「転移」がある
第３章 大腸がんの診断
どんな検査でがんを発見できるのか？
検査と診断のステップ
大腸がん検診や自覚症状をきっかけに受診した場合
コラム：スクリーニング検査の意味を理解する数字の話
精密検査(1) 「大腸内視鏡検査」や「注腸造影検査」で病変を確認
病変・ポリープがあるかどうかを調べる
大腸内視鏡検査
注腸造影検査
大腸内視鏡検査と注腸造影検査の比較
セカンドオピニオン事例1
内視鏡検査と注腸造影検査のどちらを受けるべき？
直腸指診
精密検査(2)「病理診断」で悪性か良性かを判断
病変・ポリープががんかどうかを調べる
セカンドオピニオン事例2
生検では腺腫だったのに、内視鏡摘除後にがんと診断
精密検査(3) がんの位置、大きさ、広がりを画像検査で調べる
がんの状態を調べる画像検査
胸部Ｘ線（レントゲン）検査
腹部超音波（エコー）検査
CT（computed tomography）検査とMRI（magnetic resonance imaging）検査
がんのステージ（進行度）
T分類（壁深達度）
N分類（リンパ節転移）
M分類（遠隔転移）
病理医の視点～Perspectives of pathologist～
堀口慎一郎先生（都立駒込病院 病理科医長）
「手術の検討材料の一つ“粘膜からの浸潤距離1mm”は
測定の仕方が難しく、医者によって差が出る場合も…」
第４章 大腸がんの治療 ステージ0～Ⅲ
ステージ０～Ⅲでは根治的治療をめざす
大腸がんの治療方針
ステージ0～Ⅲの治療方針
「内視鏡治療」が有効なケース
内視鏡治療の三つの方法
内視鏡治療の適応
内視鏡治療後の病理診断
◆病理診断のチェック項目
セカンドオピニオン事例3
内視鏡でがんを摘除。さらに腸の追加切除が必要と言われた
「リンパ節」を含めて腸管を切除する外科手術
外科手術と内視鏡治療の違い
リンパ節郭清の範囲
開腹手術と腹腔鏡手術
セカンドオピニオン事例4
腹腔鏡手術と開腹手術、どっちが安全？
直腸がんの外科手術では後遺症を考慮
直腸の構造と位置
直腸がんの手術（直腸S状部がん、上部直腸がん）
直腸がんの手術（下部直腸がん）
コラム：日本と海外で異なる治療方針
セカンドオピニオン事例5
人工肛門をすすめられたが、肛門は本当に残せない？
コラム：知っておきたい経済的な支援制度
消化器内科医の視点 ～Perspectives of gastroenterologist～
小泉浩一先生（都立駒込病院 消化器内科部長）
「転移確率12.5％で後遺症の残る可能性が高い直腸がん手術をするかどうか。
最終的には患者さんの判断になります」
第５章 大腸がんの治療 ステージⅣ
.
大腸以外にがんが転移した「ステージⅣ」
ステージⅣの状態
ステージⅣの治療方針
コラム：原発性の肝臓がんと転移性の肝臓がんは違うもの？
いちばん可能性が高い「肝転移」
肝臓とはどんな臓器か
肝転移で起こる症状
肝転移の治療方針
肝臓の外科的切除
薬物療法・放射線治療
その他の治療法
セカンドオピニオン事例6
肝転移で切除不能と診断。本当に手術は無理なのか？
「肺転移」の治療は外科手術が第一選択
肺の構造と肺転移で見られる症状
肺転移の治療方針
肺切除
セカンドオピニオン事例7
肺と肝臓の両方に転移がある。両方の切除は不可能？
内臓表面や腹壁内面を覆う膜に転移する「腹膜播種」
腹膜播種とは
腹膜播種の治療
第６章 再発した大腸がんの治療
再発しても治療法はある
再発とはどういうことか
再発の種類
どのくらいの人が再発するのか
直腸がんと結腸がんの再発の違い
再発した大腸がんの治療法
再発した大腸がんの治療方針
セカンドオピニオン事例8
放射線治療をすすめられたが「重粒子線治療」に興味がある
直腸がんの局所再発の治療
セカンドオピニオン事例9
直腸がんが再発して前立腺に浸潤。手術することは可能？
第７章 薬物療法
p.
大腸がんの薬物療法
薬物療法の目的
薬物療法の種類
抗がん剤の副作用と対処法
再発予防のための「術後補助化学療法」
術後補助化学療法とは？
どんな患者に実施されるか
術後補助化学療法の種類
術後補助化学療法をどう選ぶべきか
セカンドオピニオン事例10
再発リスクがあると言われたが、抗がん剤はできれば避けたい
コラム：抗がん剤が臨床試験でどう評価されるのか
切除不能な進行・再発大腸がんに対する薬物療法
治療の目的
どんな患者に実施されるか
治療に用いるレジメン
一次治療はどう選ぶのか
二次治療以降の薬剤選択
代表的なレジメン
ペムブロリズマブ
セカンドオピニオン事例11
ステージⅣだが、髪の毛が抜ける薬物療法は受けたくない
第８章 放射線治療・緩和ケア
放射線治療のメリット・デメリット
手術、薬物療法に並ぶ「がん三大治療」の一つ
放射線治療のしくみ
放射線治療の目的
実際の治療の流れ（補助放射線療法の例）
放射線治療の副作用
セカンドオピニオン事例12
薬物療法を施行中に多発性骨転移との診断。どうすればいい？
緩和ケアの目的
緩和ケアに対する誤解
緩和ケアの定義
緩和ケアをいつから受けるべきか
身体的苦痛に対するケア
適切に使えば、中毒や依存の心配はない
痛みに対するその他のケア
社会的苦痛に対するケア
心理的苦痛に対するケア
スピリチュアルな苦痛に対するケア
セカンドオピニオン事例13
もう治療法がないと言われた。本当に何もできないのか？
緩和ケア医の視点 ～Perspectives of palliative care physician～
鄭陽先生（都立駒込病院 緩和ケア科医長）
「緩和ケア＝終末期と思いがちですが、今の苦痛を減らし、
治療のサポートをするのが本来の役割です」
◆セカンドオピニオンモデルケースー本書編集者の場合―
「直腸カルチノイドを内視鏡で切除。
リンパ管は大丈夫だったが静脈管に侵襲ありとの病理診断。
再発率が２０％あるからと、手術をすすめられたが…」
あとがき
前書きなど
●著者による前書き（はじめに）
がんと診断されたとき、がんが再発したとき、不安になってインターネットや本で調べる患者さんは多いと思います。インターネットで検索すれば、膨大な情報がヒットし、書店ではがんに関するたくさんの書籍が並んでいます。しかし、書かれている内容は実にさまざまです。自分に当てはめてもよい情報でしょうか。内容は正しいでしょうか。間違っているもの、大げさに書かれているもの、根拠が不明瞭なものも多くあります。判断はなかなか難しいものです。
調べていくうちに、主治医の先生の治療に疑問を感じます。しかし、先生は忙しそうで質問するのに気が引けてしまいます。こうして、「セカンドオピニオンを聞いてみたい」と考えるに至り、本書を手に取った患者さんもいるのではないでしょうか。
セカンドオピニオンという言葉を聞いたことはあると思います。しかし、意味を正しく理解している方は少ないかもしれません。病院を変えること、主治医を変えることがセカンドオピニオンではありません。正しくは、今かかっている主治医とは別の医師の〝第二の意見〟を求めることです。別の医師から意見を聞くことで、患者さんにとって「ベストな選択の助けとなること」が目的です。
ベストな選択とは、治療の効果だけではありません。がんは人生に大きな影響を及ぼす病気です。治療の効果に加え、患者さんの価値観・人生観を含めて総合的に判断する必要があります。患者さんにとって納得できる選択こそがベストな選択なのです。
しかし、セカンドオピニオンをただ聞けばベストな選択ができるわけではありません。
医療は絶えず進歩しています。しかし、万能ではなく、不確かな要素も多く残っています。医師ごとに見解が分かれるケースも少なくありません。患者さんの価値観も多様化しています。セカンドオピニオンをただ聞けばベストな選択ができるという単純なものではないのです。
ベストな選択をするうえで、大切なのが「理解すること」です。
主治医の意見（ファーストオピニオン）を正しく理解できないと、セカンドオピニオンを意義のあるものにはできません。
主治医の意見を理解するには、ある程度の予備知識が必要です。患者さんにとってわかりやすく書かれている本はたくさんあります。しかし、ほとんどは簡単に書かれすぎているためか「主治医の意見を理解する」には不十分だと感じます。セカンドオピニオンを考えている患者さんは、もっとシビアで判断に困る選択を求められています。このような患者さんにとって、知りたいことが書かれている本は少ないかもしれません。だからといって、医師向けの専門書を読むのは多くの人にとっては難しいことです。
そこで本書は、がんのなかでも患者数が多い「大腸がん」について、「主治医の意見を正しく理解できること」を目的に、「患者さん向けの本と専門書の中間の本」を目指しました。他書では具体的に書かれていないデータもできるかぎり含めるようにしました。
本書の構成を説明します。第１章では、まずセカンドオピニオンの手順についてまとめました。第２章では大腸がんの病態について、第３章では診断・検査について記載しました。第４章～第８章は大腸がんの治療を場面ごとに取り上げました。適宜セカンドオピニオンの事例を盛り込んでいます。事例は、判断に迷ったときに参考にできるものと思います。さらに、さまざまな診療科の医師の意見を「セカンドオピニオンの視点」として紹介しています。本書１冊で、セカンドオピニオンが完結できることを目指しました。大腸がんの治療に悩む患者さんが納得できるベストな選択をするために、本書がお役に立てば幸いです。（雜賀智也）
●監修者によるあとがき
「がんは二人に一人がなる時代」と言われるように、身近な病気になりました。２０１８年の最新のがん統計を見ても、年間100万人を超える日本人ががんになると予想されています。こうしたなかで大腸がん患者は年間15万人を超え、がんになる人の数では第１位を占めるようになりました。まさにがんの患者の10人に一人は大腸がんであるという、実にポピュラーな病気です。
しかし、ひとたびがんになった場合、病気になったことに対する不安、どのような検査を受けて、どのような治療を受ければよいか、がんとどのように向き合っていけばよいか、がんを取り巻く環境のなかでさまざまな問題が出てきます。
大腸がんの治療もここ10年で大きく進歩し、不治の病から積極的に治療を受けることで、うまく向き合っていける時代になっています。２０１８年７月に『大腸癌取扱い規約第９版』、２０１９年１月には『大腸癌治療ガイドライン医師用２０１９年版』が出されました。大腸がん治療においては、世界中で治療効果の認められた治療方法を積極的に動員し、医療の現場で展開しています。２０１８年には直腸がんの手術においてロボット手術の導入による質の高い手術が低侵襲のもとに行われるようになったことや、
２０１９年から免疫チェックポイント阻害剤を使うことができるようになったこと、薬物療法における薬剤の選択肢が増えたことなど、日進月歩で治療方法が変化しています。
しかし病状に合わせて治療を行っても、死亡者ゼロにならない理由は、ある程度病状は安定させることができても、現在の治療ではがんを完全に取り去るには外科的切除以外にないからです。
大腸がんの治療はさまざまな研究が進み、がんの個性に合わせた最適な治療を選択する時代になりました。一つの治療を選択したとき、その治療が効を奏しなかったとき、別の治療を選択できないのか、今の治療を続けていてよいのか、疑問を持つことがあります。そのようなときこそセカンドオピニオンをうまく活用していただければと思います。
ガイドラインで定められた治療が個々には必ずしも最適な医療とは限らない場合もあります。治療上の疑問を感じたとき、主治医と綿密にコミュニケーションをとることは重要ですが、主治医以外の第三者の意見を聞くことは意義のあることであると思います。このような意見を聞くことがセカンドオピニオンということになるのですが、セカンドオピニオンを活用することで最適な治療選択ができることも少なくありません。
本書は、そのような状況も想定して書かれています。大腸がんの診断から治療について、最新の内容も盛り込みました。また、病気に関連した項目にセカンドオピニオンを含めて解説を加えたために、ややボリュームが多くなってしまいました。
これまでがんという病気や治療方法に対する解説本はありましたが、治療方法の疑問に答える本はありませんでした。セカンドオピニオンで取り上げた事例は日常の臨床の現場で遭遇することばかりです。今回は少々厳しい内容もあえて取り上げました。このような治療上のさまざまな疑問に答えることができるのはまさに画期的なことです。
本書を手にとられた読者の皆さんが、本書を活用され、最適の大腸がん治療を受けられることを祈念します。（高橋慶一）
